В отечественном здравоохранении одну из ключевых ролей играет система обязательного социального медицинского страхования, которая продолжает развиваться и меняться в соответствии с новыми задачами. Существенные реформы закреплены недавними изменениями в закон, а также поручениями Главы государства в рамках Послания народу Казахстана.
О том, как сегодня реализуется система ОСМС в Алматы и какие задачи стоят перед Фондом на ближайшее время, рассказал директор алматинского филиала Фонда медстрахования Ілияс МҰХАМЕДЖАН.
– Недавние изменения в законодательстве и акценты из Послания Главы государства обратили внимание общественности к системе ОСМС. Что реформа означает для алматинцев на практике?
– Можно сказать, что мы подошли к реформе ОСМС не только как к техническому вопросу, но и как к вопросу справедливости и зрелости. До сих пор часть граждан, особенно из уязвимых групп, оставалась вне системы из-за невозможности платить взносы. Теперь за кризисные и экстренные категории (D и E), а также за официально зарегистрированных безработных взносы будут оплачивать местные акиматы. Это именно то, о чем мы говорили последние годы, что не может система ОСМС развиваться, если треть населения не входят в нее.
– Расскажите о разграничении между пакетами ГОБМП и ОСМС?
– Первое, что хотелось бы отметить – онкологические скрининги станут бесплатными для всех, то есть перейдут в пакет ГОБМП. Второе, КДУ по восьми социально значимым заболеваниям также будут оказываться вне зависимости от статуса. Для врача-онколога или кардиолога это означает: пациент приходит на стадии подозрения, а не уже в критическом состоянии. Например, женщина с рисками онкологии молочной железы сможет пройти обследование без задержек и отговорок вроде таких, как «у меня нет ОСМС». В то же время в пакете ОСМС пациенты с хроническими заболеваниями получат: бесплатный амбулаторный диализ, а также плановое лечение и лекарства при 35 заболеваниях (печень, ЖКТ, эндокринология, суставы, онкология и др.) Когда в 2020 году запускали ОСМС, ставки были политически снижены. Сегодня мы понимаем, что при ставке государства за льготные категории граждан под два процента у системы есть риски. Поэтому поэтапное повышение до 4,7 процента – это инвестиция, а не налог. Важно понимать, что ставки для работников и работодателей не растут. Увеличение касается только доли государства, то есть уязвимые слои населения. Например, в Германии и Южной Корее совокупные взносы – девять – 14 процентов. В Казахстане пока в три раза ниже, и все же мы движемся в правильном направлении. Сбалансированный пакет: «одна система – одни правила – один пациент». Мы уходим от фрагментарности. Теперь ГОБМП и ОСМС – это единая логика маршрута пациента, также медицина становится предсказуемой и понятной, а финансирование прозрачным.
– Сколько жителей Алматы не застрахованы в системе ОСМС?
– В Алматы застрахованы 1,8 млн человек. Незастрахованные – 475 тысяч горожан. Из числа незастрахованных около 95 тысяч граждан находятся в трудной жизненной ситуации, у них отсутствует или имеется низкий уровень дохода, что не позволяет закрыть базовые потребности, в том числе на медицину. Поэтому они нуждаются в помощи государства. Согласно механизму, с начала нового года все эти граждане будут условно застрахованы. А взносы со стороны местных исполнительных органов начнут оплачиваться за них с момента их обращения в медицинские организации для получения услуг по ОСМС. По прогнозным данным, за 26 330 человек, которые определены как активные пользователи медпомощи, будут оплачиваться взносы. По прогнозным данным расход будет составлять более 2,9 млрд тенге, ежемесячный взнос за одного человека – 9 189 тенге.
– Вы сказали о повышении ставок взносов. Ожидается ли аналогичное повышение для ИП и самостоятельных плательщиков?
– Нет. Важно понимать, что ставки взносов для работников ИП и самозанятых не менялись. Они остаются прежними. Увеличение касается только доли государства.
– Если говорить о врачах, станет ли им проще работать при новой модели?
– Для врачей это однозначный плюс. Новые изменения означают не просто расширение доступа для пациентов, но и устойчивое финансирование для медорганизаций, что критически важно для планирования ресурсов и оплаты труда сотрудников. Включение в систему динамического наблюдения хронических пациентов, расширение бесплатных скринингов, онкологической диагностики, снимает нагрузку с экстренных служб и позволяет врачам работать более системно, а не в режиме «пожарной помощи». Кроме того, четкое разделение пакетов и более прозрачная система оплаты дает врачам уверенность, что оказанная помощь будет своевременно и адекватно оплачена. Это влияет на мотивацию и, в конечном счете, на качество лечения.
– Президент в своем Послании сказал о системе мониторинга качества и объеме медицинских услуг с применением технологий искусственного интеллекта. Как это будет работать на практике?
– Сейчас уже при собственной платежной системе Фонда запущен модуль «Мониторинг», который позволяет проводить автоматизированную проверку качества оказанных медицинских услуг. Система оценивает оказанную помощь по всему маршруту пациента: от поликлиники до стационара. Уже работают алгоритмы автоматической проверки: соответствие нормативам, протоколам, корректность кодировок и объемов. Система фиксирует дефекты, формирует отчеты по поставщикам и регионам. Пилот в Акмолинской области показал снижение числа нарушений. Далее мы ожидаем полноценную интеграцию искуственного интеллекта в систему до конца 2025 года. На практике это позволит: – ловить сложные несоответствия (неочевидные комбинации диагнозов, процедур, сроков); – ускорять аналитику и прогнозировать зоны риска (перелечивание, повторные и необоснованные госпитализации); – оптимизировать ресурсы и направлять объемы туда, где потребность подтверждается данными. Наша цель не «наказать», а оперативно корректировать практики и учить медицинские организации работать по единым и простым правилам.
Виктор ПАНАЕВ
