Охрана здоровья населения – процесс трудоёмкий и затратный. Одну из ключевых ролей здесь играет система обязательного социального медицинского страхования, которая продолжает развиваться и меняться в соответствии с новыми задачами. Существенные реформы закреплены недавними изменениями в закон, а также поручениями Главы государства в рамках Послания народу Казахстана.
О том, как сегодня реализуется система ОСМС в Алматы и какие задачи стоят перед Фондом на ближайшее время, рассказал директор алматинского филиала Фонда медстрахования Ілияс Мұхамеджан.
Недавние изменения в законодательстве и акценты из Послания Главы государства обратили все внимание общественности к системе ОСМС. Что реформа означает для алматинцев на практике?
Могу сказать, мы подошли к реформе ОСМС не только как к техническому вопросу, но как к вопросу справедливости и зрелости.
Медицина возвращается к социальной функции
До сих пор часть граждан, особенно из уязвимых групп оставалась вне системы из-за невозможности платить взносы. Теперь за кризисные и экстренные категории (D и E), а также за официально зарегистрированных безработных взносы будут оплачивать местные акиматы;
Это именно то, о чём мы говорили последние годы, что не может система ОСМС развиваться, если треть населения вне её.
Разграничение между пакетами ГОБМП и ОСМС — это профилактика, а не “пожарное тушение”:
• онкологические скрининги станут бесплатными для всех, то есть, перейдут в пакет ГОБМП,
• КДУ по 8 социально значимым заболеваниям также вне зависимости от статуса.
Для врача-онколога или кардиолога это означает: пациент приходит на стадии подозрения, а не уже в критическом состоянии. Например, женщина с рисками онкологии молочной железы сможет пройти обследование без задержек и отговорок “у меня нет ОСМС”.
В то же время в пакете ОСМС пациенты с хроническими заболеваниями получат:
• бесплатный амбулаторный диализ,
• плановое лечение и лекарства при 35 заболеваниях (печень, ЖКТ, эндокринология, суставы, онкология и др.)
Финансовая устойчивость — это взрослая система
Когда в 2020 году запускали ОСМС, ставки были политически снижены. Сегодня мы понимаем, что при ставке государства за льготные категории граждан 2% — у системы есть риски. И поэтому поэтапное повышение до 4,7% — это инвестиция, а не налог.
Важно понимать, что ставки для работников и работодателей не растут. Увеличение касается только доли государства, то есть за уязвимые слои населения.
В Германии и Южной Корее совокупные взносы — 9–14%. В Казахстане пока в три раза ниже, и всё же мы движемся в правильном направлении. Сбалансированный пакет: “одна система — одни правила — один пациент”.
Мы уходим от фрагментарности. Теперь ГОБМП и ОСМС — это единая логика маршрута пациента, также медицина становится предсказуемой и понятной, а финансирование прозрачным.
Сколько жителей Алматы не застрахованы в системе ОСМС? Сколько из них относятся к категории социально уязвимых, взносы за которых в будущем будут платить местные акиматы? Есть ли расчеты о том, сколько средств на это понадобится?
В Алматы застрахованы 1,8 млн человек. Незастрахованные – 475 тысяч горожан.
Из числа незастрахованных граждан около 95 тысяч граждан находятся в трудной жизненной ситуации, у них отсутствует или имеется низкий уровень дохода, что не позволяет закрыть базовые потребности, в том числе на медицину. Поэтому они нуждаются в помощи государства.
Согласно механизму, с начала нового года все эти граждане будут условно застрахованы. А взносы со стороны местных исполнительных органов начнут оплачиваться за них с момента их обращения в медицинские организации для получения услуг по ОСМС. По прогнозным данным, за 26 330 человек, которые определены как активные пользователи медпомощи, будут оплачиваться взносы. По прогнозным данным расход будет состовлять более 2,9 млрд тенге, ежемесячный взнос за 1 человека – 9189 тенге.
Вы сказали о повышении ставок взносов. Ожидается ли повышение сдля ИП и самостоятельных плательщиков?
Нет. Важно понимать, что ставки взносов для работников, ИП и самозанятых не менялись. Они остаются как и прежде. Увеличение касается только доли государства.
Если говорить о врачах. Станет ли им проще работать при новой модели?
Для врачей это однозначный плюс. Новые изменения означают не просто расширение доступа для пациентов, но и устойчивое финансирование для медорганизаций, что критически важно для планирования ресурсов и оплаты труда сотрудников.
Включение в систему динамического наблюдения хронических пациентов, расширение бесплатных скринингов, онкологической диагностики, снимает нагрузку с экстренных служб и позволяет врачам работать более системно, а не в режиме “пожарной помощи”.
Кроме того, чёткое разделение пакетов и более прозрачная система оплаты даёт врачам уверенность, что оказанная помощь будет своевременно и адекватно оплачена. Это влияет на мотивацию и, в конечном счёте, на качество лечения.
Президент в своем Послании сказал о системе мониторинга качества и объема медицинских услуг с применением технологий искусственного интеллекта. Как это будет работать на практике?
Сейчас уже при собственной платежной системе Фонда запущен модуль «Мониторинг», который позволяет проводить автоматизированную проверку качества оказанных медицинских услуг. Система оценивает оказанную помощь по всему маршруту пациента: от поликлиники до стационара. Уже работают алгоритмы автоматической проверки: соответствие нормативам, протоколам, корректность кодировок и объёмов. Система фиксирует дефекты, формирует отчёты по поставщикам и регионам. Пилот в Акмолинской области показал снижение числа нарушений.
Далее мы ожидаем полноценную интеграцию искуственного интеллекта в систему до конца 2025 года. Практически это позволит:
• ловить сложные несоответствия (неочевидные комбинации диагнозов, процедур, сроков),
• ускорять аналитику и прогнозировать зоны риска (перелечивание, повторные и необоснованные госпитализации),
• оптимизировать ресурсы и направлять объёмы туда, где потребность подтверждается данными.
Наша цель не «наказать», а быстрее корректировать практики и учить медицинские организации работать по единым и простым правилам.
